Artikel des Monats | Stand: September 2017

Artikel des Monats (September 2017)

Ab Februar 2017 stellen wir Ihnen hier monatlich eine interessante aktuelle wissenschaftliche Publikation vor.

Die Auswahl trifft ein Mitglied des wissenschaftlichen Beirats der GGGB, das auch die Zusammenfassung erstellt und ggf. die Forschungsergebnisse kommentiert.
Yüksel E(1), Ertan K(2). Grundlagenwissen zum Zugang zur muslimischen Patientin im Praxisalltag. gynäkologische praxis 42, 285-288 (2017).

1:Praxis für Frauenheilkunde und Gynäkologie in Berlin, BGTM; DTGG 2:Klinikum Leverkusen, Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe, DTGG

Grundlagenwissen zum Zugang zur muslimischen Patientin im Praxisalltag


Aus dem 11. Lagebericht der Integrationsbeauftragten der Bundesregierung, Aydan Özoguz, geht hervor, dass etwa ein Fünftel der Menschen in Deutschland, 17,1 Millionen, einen Migrationshintergrund hat. Im Vergleich zu 2014 ist die Zahl um 1,8 Mio. gestiegen. 50% dieser 17 Mio. Menschen hat einen deutschen Pass. 2015 sind rund 1.14 Mio. Menschen nach Deutschland gezogen: davon waren 45% EU-Bürger, 1/3 Asiaten und 5% Afrikaner. Wie in den Jahren zuvor ist ein Großteil der Zuwanderer EU-Bürger. Insbesondere im Bereich Bildungsteilhabe sind Fortschritte zu sehen: Abiturquote von 2010 bis 2015 von 9% auf 17% gestiegen, auch deutliches Plus bei mittleren Abschlüssen und Kita-Besuchen. Dennoch haben Migranten auf dem Arbeitsmarkt schlechtere Chancen: werden seltener zu Bewerbungsgesprächen eingeladen und sind häufiger arbeitslos. Die Zahl der Integrations-, Sprachkurse und Alphabetisierungskurse ist von 2013 bis 2015 um knapp 70% gestiegen.

Der seit Jahren andauernde Bürgerkrieg in Syrien, Irak und anderen Muslimisch geprägten Ländern begünstigt ansteigende Zahlen der Asylanwärterinnen aus diesen Kulturkreisen: allein im Jahre 2015 bis zu 1 Mio. Daraus resultiert vorübergehend eine deutliche Steigerung der Zahl der in Deutschland lebenden Muslime mehr als 5 Mio. In diesem Zusammenhang kommt auf uns Gynäkologen und Geburtshelfer eine besondere Aufgabe in der Versorgung dieser Frauen im Praxisalltag zu. Der Zugang zur muslimischen Patientin im Praxisalltag ist durch mangelnde Sprachkenntnis und niedrige Schulbildung für das medizinische Personal erschwert. Durch Kenntnis der Kultur, Religion und des soziokulturellen Hintergrundes wird zu einem die Beratung und Betreuung dieser Personengruppe erleichtert und unnötige Missverständnisse im Praxisalltag im Umgang mit der muslimischen Patientin vermieden und somit das Vertrauen in der Arzt-Patientin-Beziehung aufgebaut. Besonderheiten dieser Gruppe werden im o.g. Artikel grundlegend dargestellt und im Folgenden zusammengefasst:

Die jüngste der drei Weltreligionen ist der vom Propheten Mohammed (570-632) verkündete Islam, neben Judentum und Christentum eine weitere monotheistische Offenbarungsreligion. Nach islamischem Glauben sind Psalter Davids, Thora, Evangelium und Koran verschiedene Offenbarungsschriften der gleichen Tradition (vgl. Sure 5/44-48). Sunniten (90%) und Schiiten (10%) bilden die zwei größten Gruppen in der islamischen Welt (ca. 1.5 Milliarde). Die Mehrheit der in Deutschland lebenden Muslime sind Sunniten (ca. 80%). Drei sich gegenseitig ergänzende Grundsätze prägen das Gesundheits- und Krankheitsverständnis: Nach islamischem Glauben ist das Erdenleben ein Prüfungsort (vgl. Sure 67/2). Zu den vielfältigen Prüfungsarten gehören auch Krankheiten, so wird Geduld als natürliche Konsequenz des Glaubens und somit diesen selbst auf die Probe gestellt.

Im gynäkologischen Praxisalltag ist "Schamgefühl" eine besondere Herausforderung. Verständnis von körperlicher Unversehrtheit und Intimität prägt auch das Schamgefühl und die daraus folgenden Handlungsformen (vgl. Sure 24/30-1).

Heiratswillige Männer der zweiten und dritten Generation haben die Tendenz, ihre Ehepartnerin aus dem Ursprungsland der Eltern zu holen, diese kommen mit mangelnder Sprachkompetenz. Eine behinderte Kommunikation im Praxisalltag erschwert das Verständnis und begünstigt unnötige Diagnostik und Therapie. Emotionale Offenheit zwischen Arzt und Patientin wird durch die "Sprachlosigkeit" unterbunden.

Sexuelle Aufklärung findet weder in den Schulen im Ursprungsland der Eltern noch in der Familie statt. Ohne Wissen über Körperfunktionen und Sexualität werden junge Frauen verheiratet.

Da Jungfräulichkeit religiös und gesellschaftlich ein wichtiges Attribut der unverheirateten muslimischen Frau ist, dürfen diese keine vorehelichen, sexuellen Kontakte haben.

Verhütungsmethoden, die eine Befruchtung der Eizelle nur vorübergehend verhindern, sind erlaubt, am meisten praktiziert bei türkischen Muslimen ist der Coitus Interruptus.

Therapeutische Maßnahmen zur Erlangung einer Schwangerschaft dürfen unter bestimmten Bedingungen in Anspruch genommen werden: Ei- und Samenzellspende und Leihmutterschaft sind streng untersagt.

5 Säulen des Islam: Glaubensbekenntnis, 5x täglich Beten gegen Mekka, Pilgerfahrt nach Mekka, Entrichten der Armensteuer und fasten im heiligen Monat Ramadan: ausgenommen vom Fasten sind Kleinkinder, Reisende, chronisch Kranke, Menstruierende, Schwangere und Stillende (vgl. Bakara Sure 2/184-185).



Dr. med. Emine Yüksel

Praxis
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Hermsdorfer Damm 214
13467 Berlin


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Aktualisierung: 07.09.2017




Artikel des Monats (August 2017)

Zum möglichen Zusammenhang von Brustsilikonimplantaten und dem Auftreten von Lymphomen

Zusammenfassung des

243rd Statement by the German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG) in Response to the Call for Data on the Safety of PIP Silicone Breast Implants and the Possible Association between Breast Implants and ALCL by the Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks (SCHEER) of the European Commission

This statement was written by Prof. Jens-Uwe Blohmer, Klinikdirektor, Klinik für Gynäkologie mit Brustzentrum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, 10117 Berlin, Germany and

Prof. H. Peter Sinn, Sektionsleiter Gynäkopathologie, Universitätsklinikum Heidelberg, 69120 Heidelberg, Germany.

Geburtshilfe Frauenheilkd 2017; 77(06): 617, DOI: 10.1055/s-0043-106280



Einleitung

Silikon-Brustimplantate bestehen aus Polydimethylsiloxan (PDMS). PDMS ist eine Gruppe von Silizium-basierten organischen Polymeren mit einer Hauptkette von wechselnden Silizium- und Sauerstoffatomen. Die Hülle aller Implantate besteht aus einem Silizium-Elastomer. Die Oberfläche der Implantate kann glatt oder strukturiert sein. Verschiedene Prozesse werden verwendet, um eine Texturierung zu erstellen.

Seit 2015 berichtet die internationale Literatur über eine erhöhte Anzahl von Lymphomen, insbesondere von Anaplastischen großzelligen Lymphomen (ALCL) bei weiblichen Patientinnen mit Silikonbrustimplantaten.

Ursachen und Verlauf der ALCL

Wesentliche definierende Merkmale der ALCL sind eine Proliferation lymphatischer Zellen mit starker Expression des Zytokin-Rezeptors CD30 und einem charakteristischen Ausbreitungsmuster. Die ALCL tritt in zwei Formen auf: als primär systemische ALCL, oder als primär kutane ALCL. Die primär kutane ALCL hat ein 5-jähriges Gesamtüberleben von ca. 90%. Die primär systemische Form ist aggressiver (5-Jahres-OS: 80%) und betrifft vor allem Patienten mit einem mittleren Alter von etwa 50 Jahren. Die ALCL ist insgesamt sehr selten und umfasst nur 3% aller Non-Hodgkin-Lymphome und 0,04 bis 0,5% aller malignen Erkrankungen der Mamma.

Als mögliche Ursache für das Auftreten der ALCL werden zum einen chronische Entzündungen, hervorgerufen durch Bakterien im die Implantate umgebenden Biofilm genannt. Der Biofilm wird auch für das Entstehen der Kapselfibrose verantwortlich gemacht. Eine weitere Hypothese zur Entstehung der ALCL benennt die „Silikonblutung“, d.h. die Diffusion kleinster Silikonpartikel durch die Silikon-Elastomerumhüllung der Implantate, welche vor allem bei älteren Implantaten stärker ausgeprägt ist. Histiozyten reagieren mit diesen Fremdkörpern und bilden Riesenzellen und Granulome.

Besonders ausgeprägt ist die Silikonblutung bei Brustimplantaten der Firma PIP, welche mit Industrie-Silikon gefüllt wurden. Moderne Implantate besitzen eine dickere Hülle und bestehen aus hochvernetztem Silikon und gelten daher als besonders sicher.

Implantat-assoziierte ALCLs wurden bisher vor allem im Bereich der Implantatkapsel entdeckt. Das biologische Verhalten ist in diesen Fällen ähnlich der primär kutanen Form der ALCL. Die FDA berichtet über eine Inzidenz Implantat-assoziierter ALCLs zwischen 0,6 und 1,2 pro 100000. Die ALCL tritt weit häufiger bei texturierten als bei glatten Implantaten auf. Eine Häufung des Auftretens der ALCL bei PIP-Implantaten wurde bisher nicht bestätigt.

Ein Hinweis für das Auftreten der ALCL kann die späte (d.h. mehr als ein Jahr nach Implantation) Bildung von Seromen sein, welche vor allem durch die Ultraschalluntersuchung entdeckt werden.

Empfehlungen für die Praxis

Eine Konsensuskommission empfiehlt daher die halbjährliche klinische Untersuchung der Patientinnen in den ersten 5 Jahren nach Implantat-Einlage sowie die Ultraschalluntersuchung in den ersten zwei Jahren.

Die FDA empfiehlt zudem, dass alle spät auftretenden Serome sowie reseziertes Kapselgewebe auf das mögliche Vorhandensein einer ALCL untersucht werden.

Die Behandlung der Silikonimplantat-assoziierten ALCL besteht aus der Entfernung der Kapsel gefolgt von der postoperativen Bestrahlung.

Die Autoren des Statements zitieren im Folgenden wesentliche wissenschaftliche Arbeiten, die die Ursachen, die Häufigkeit in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren und die klinischen Verläufe der Implantat-assoziierten ALCL beschreiben. Vor allem in späteren Stadien können nicht alle Patientinnen von der ALCL durch die Kapsulektomie geheilt werden.

Zusammenfassung

Die Autoren betonen, dass Patientinnen, die im Rahmen kosmetischer oder rekonstruktiver Eingriffe ein Implantat erhalten, über die seltene Möglichkeit des Auftretens der ALCL und seiner Symptome (späte Serome, Kapselfibrose) aufgeklärt werden sollten. Silikonimplantate der Firma PIP sollten aufgrund des erhöhten Auftretens von Implantatrupturen und Kapselfibrosen entfernt werden.



Dr. med. Elke Keil

Chefärztin Abteilung für Gynäkologie
Leiterin des Brustzentrums und Gynäkologischen Krebszentrums
Park-Klinik Weißensee
Schönstraße 80
13086 Berlin


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Aktualisierung: 29.07.2017




Artikel des Monats (Juli 2017)

Glazener CM et al. (PROSPECT study group).
Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT).
Lancet. 2017 Jan 28;389(10067):381-392.




Einleitung

Der Einsatz vaginaler Netze in der Deszensuschirurgie wird sehr kontrovers diskutiert, FDA-Warnungen der Jahre 2009 und 2011 haben diese Diskussion verursacht. Vorhandene Studien sind oft weder prospektiv, noch randomisiert, kleine Fallzahlen lassen keine allgemeinen Schlussfolgerungen zu.

Methode

Im Rahmen einer multizentrischen, randomisierten Studie, unter Einbeziehung von 35 Zentren und 65 Operateuren, wurde die transvaginale Rekonstruktion des anterioren bzw. posterioren Kompartiments in der einen Gruppe durch Faszienrekonstruktion vergleichend mit der Polypropylenenetz-Interposition untersucht. Im zweiten Studienarm wurde die Faszienrekonstruktion mit der Interposition von biologischen Interponaten (azelluläre Kollagenmatrix bzw. Dünndarmsubmukosa von Schweinen, Knochenhaut) verglichen. Jeder Operateur durfte selbst entscheiden, welche Technik er benutzt. Im 1-Jahres-Verlauf erfolgte die anatomische Bewertung unter Nutzung des Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POP-Q), nach 6, 12 und 24 Monaten erfolgte die Fragebogenerfassung der Lebensqualität (VAS, EQ-5D-3L) und Prolapsbeschwerdesymptomatik (Pelvic Organ Prolapse Symptom Score, POP-SS).

Ergebnisse

865 Frauen (430 Faszienrekonstruktionen, 435 Polypropylenenetze) wurden für die „Mesh“-Gruppe und 735 Frauen (367 Faszienrekonstruktionen, 368 biologische Interponate) für die „Graft“-Gruppe rekrutiert. Im 1-Jahresverlauf zeigten sich in den jeweiligen Gruppen keine signifikanten Unterschiede bzgl. des POP-SS, EQ-5D-3L, der Lebensqualität bedingt durch Harn- bzw. Analinkontinenz und schwerer Dyspareunie. Die objektive Rezidivrate war in der „Mesh"- und „Graft“-Gruppe höher, als bei den Frauen mit Faszienrekonstruktion, ohne dass die Unterschiede statistisch signifikant waren. Innerhalb des 2-Jahresverlaufes unterzogen sich 6% der Frauen einer erneuten Senkungsoperation im voroperierten (2-3%) bzw. anderen Kompartiment (2-3%), ohne dass sich hier ein Unterschied zwischen den Gruppen zeigte, was gleichermaßen für Harninkontinenzoperationen (1 bzw. 2%) im Beobachtungszeitraum gilt. Die peri- und postoperative Komplikationsrate war, die Mesh-Komplikationen ausgenommen, in allen Gruppen unter 10%, ebenfalls ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. „Mesh“-Komplikationen wurden im ersten Jahr mit 7% und im zweiten Jahr mit 6% dokumentiert, davon waren 72 bzw. 76% asymptomatisch und in 64 bzw. 59% die Größe der Erosion > 1 cm2.

Interpretation

In der Primärsituation profitieren Frauen mit einem Deszensus im Rahmen der vaginalen Rekonstruktion nicht durch die Interposition von monofilamenten, makroporösen Polypropylenenetzen bzw. biologischen Netzen hinsichtlich der Lebensqualität, des Operationsergebnisses und der Komplikationen im 1-Jahresverlauf. Die Fragebogenanalyse im 2-Jahresverlauf kommt zum gleichen Ergebnis. Schließlich wurde aber bei jeder zehnten Patientin eine Netzkomplikation dokumentiert. Inwieweit die Frauen nach Netzinterposition im Langzeitverlauf durch ein stabileres anatomisches Ergebnis profitieren, aber unter Umständen auch durch vermehrte Netzkomplikationen belastet sind, muss sich noch zeigen.

Das Studienziel bestätigt die Empfehlung der AGUB und der Europäischen Union (Sientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks; SCENIHR; Juni 2015), dass es in der Regel nicht erforderlich ist, in der Primärsituation eine Netzinterposition durchzuführen. Die vaginale Netzinterposition ist nur in der Rezidivsituation bzw. dann, wenn der Operateur weiß, dass das Vorgehen ohne Netzinterposition zum Misserfolg führen wird, gerechtfertigt. Indikationen für die primäre vaginale Netzinterposition können der ausgeprägte Prolaps durch einen kombinierten zentralen und lateralen Defekt, der ein- bzw. beidseitige Levatorabriss bzw. der Wunsch nach Uteruserhalt trotz dessen Deszensus in der postmenopausalen, multimorbiden Situation sein. Diese Gründe sollten in der Aufklärung, dem Operationsbericht und in der Epikrise dokumentiert werden.

Der Studienarm zum Vergleich der Faszienrekonstruktion mit biologischen Netzstrukturen ist aus deutscher und auch anderer Länder Sicht ohne klinische Relevanz, da dieser Gewebeersatz schon seit Jahren nicht mehr empfohlen wird, in England aber noch großzügig zur Anwendung kommt.

Das Studiendesign ist pragmatisch, aufgrund der hohen Patientinnenzahl und Anzahl von Operateuren ist kaum ein Bias möglich. Da jeder Operateur mit den Netzstrukturen und Operationstechniken arbeiten durfte, mit denen er die beste Erfahrung gesammelt hatte, konnte die maximale Operationsqualität in die Studie einfließen. So kamen auch im Studienarm der Polypropylenenetze unterschiedliche Techniken zur Anwendung, standardisiert war nur die Netzqualität (Typ I nach Amid). Aufgrund der aktuellen Erfahrungen mit vaginalen Netzen sollten diese auch leichtgewichtig sein (< 25 g/m2), über eine apikale Fixation bds. am Lig. sacrospinale verfügen und jeweils über ein bis zwei Fixationspunkte an der seitlichen Beckenwand (in Höhe des Blasenhalses und ggf. in Höhe des Blasenbodens) verfügen.



Prof. Dr. med. Ralf Tunn

Chefarzt Klinik für Urogynäkologie
Koordinator Deutsches Beckenbodenzentrum
Alexianer St. Hedwig-Krankenhaus
Hamburger Straße 5 - 11
10115 Berlin


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Aktualisierung: 04.07.2017




Artikel des Monats (Juni 2017)

Coughlan B et al. The Second Victim: a Review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2017; 213, 11–16



Einleitung:

Schwangerschaft und Geburt werden heute in der Öffentlichkeit in erster Linie als ein stets physiologisch ablaufender Prozess dargestellt und aufgefasst. Krankheit und Tod sind in diesem Zusammenhang "Nichtereignisse" und ein (ärztlicher) Fehler ist in dieser Sichtweise die einzige mögliche Ursache unerwünschter Ereignisse.

Alle, die rund um die Geburt tätig sind, wissen, dass auch die Geburtshilfe nur eine "unvollkommene Kunst" ist. Auch und grade in der Geburtshilfe kommt es zu ungünstigen Verläufen und auch Fehler können passieren. Wenn das geschieht, sind ähnlich wie bei einem Dominoeffekt, sofort drei Personengruppen betroffen: das sog. erste Opfer (= die Patientin), das sog. zweite Opfer (= das Kreißsaalteam) und das sog. dritte Opfer (= das Krankenhaus bzw. "die Organisation"). Aktuell gewinnen Forschungsarbeiten zum "zweiten Opfer" an Bedeutung.

Methoden:

Die hier vorgestellte Übersichtsarbeit von Coughlan et al. (2017) zielt nicht allein auf das generelle Phänomen des "zweiten Opfers" ab, sie konzentriert sich vor allem auf die peripartale Betreuung. Die Datenbanken MEDLINE, EMBASE, CINAHL wurden auf Risikofaktoren, Prävalenz und auf die Auswirkungen auf die zweiten Opfer hin durchsucht, um Empfehlungen geben zu können.

Ergebnisse:

Das "Phänomen des zweiten Opfers" tritt häufig auf. Es wird, je nach Untersuchungskollektiv, eine Prävalenz von 10 bis ca. 73% der Betroffenen im Gesundheitswesen angegeben. Die "ersten Opfer", also die Frauen mit ihren Neugeborenen und ihren Familienangehörigen, bedürfen einer kontinuierlichen und qualifizierten Betreuung.

Die zweite Opfergruppe sind die am Geschehen beteiligten Ärzte/Ärztinnen und Hebammen. Die meisten Erfahrungen der "zweiten Opfer" sind sehr negativ: Angst, Scham, Schuldgefühle und körperliche Symptome, Depressionen bis hin zur posttraumatischen Belastungsstörung können die Folge sein. Es werden aber auch positive Auswirkungen beschrieben: so kommt es bei einigen Betroffenen zu einer Verbesserung des Durchsetzungsvermögens, der Kommunikation, der Patientinnenbetreuung und der Lernbereitschaft.

Die letzte Gruppe, die "dritten Opfer", sind die medizinischen Einrichtungen, in denen das negative Ereignis vorgefallen ist. Negative Outcomes in Einzelfällen und Auswirkungen von Fehlern können das Image einer Klinik über Jahre hinweg beschädigen. Nach einem Fehler oder einem kritischen Ereignis gibt es zwei gleich wichtige Komponenten im Auswertungsprozess: das Bereitstellen emotionaler Unterstützung für das Team und das Lernen aus dem Vorfall. Die oft genutzten Morbiditäts- und Mortalitäts-Konferenzen in den Kliniken, die das Ziel haben, aus dem Ereignis zu lernen und Schlüsse zu ziehen, sind oft negativ fokussiert und können den zweiten Opfern dann eher schaden.

Diese Konferenzen sollten auch einen Teil "Sicherheit und Erfolg" beinhalten, wo positive Beispiele diskutiert werden, um die Tatsache in Erinnerung zu rufen, dass weit mehr Dinge in einer Klinik gut laufen, als schlecht gegangen sind. Für die zweiten Opfer wird eine Kombination aus fünf Punkten empfohlen: a) Behandlung, b) Respekt, c) Verständnis, d) Mitgefühl, e) unterstützende Hilfe und f) Transparenz. Man spricht hier vom TRUST-Modell (= Treatment, Respect, Understanding and compassion, Supportive care and Transparency).

Hinweise & mögliche Konsequenzen:

Es konnte mehrfach klar gezeigt werden, dass, wenn die Ärztinnen, Ärzte und Hebammen eines Kreißsaalteams dabei unterstützt werden, eigene Fehler aufzudecken, der beschriebene Dominoeffekt seltener auftritt und die Bereitschaft, Fehler einzugestehen (und daraus zu lernen), wächst. Es liegt in der Verantwortung aller im Gesundheitsbereich Tätigen, die Angehörigen aller möglichen 3 Opfergruppen, die aus einem gravierenden Fehler resultieren, zu unterstützen. Dies gilt sowohl im Sinne einer ethischen Pflicht als auch einer offenen Fehlerkultur. Letztlich geht es in der Geburtshilfe wie im gesamten Gesundheitswesen darum, eine tragende Balance zwischen einer Kultur des Lernens aus Fehlern und des Lernens "von den Besten" herzustellen.

(erstellt in Zusammenarbeit mit M. David)



Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Dr. h. c. mult. Andreas D. Ebert

Praxis für Frauengesundheit, Gynäkologie & Geburtshilfe
Nürnberger Str. 67
10787 Berlin-Schöneberg


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Aktualisierung: 07.06.2017




Artikel des Monats (Mai 2017)

Operative Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms



Die Ergebnisse der von mir ausgewählten zwei praxisrelevanten Publikationen zur operativen Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms werden helfen, auf der Grundlage von prospektiven Studien unter Mitwirkung und Leitung von Gynäkologinnen und Gynäkologen der Berliner Charité die Diagnostik und Therapie dieses Karzinoms zu verbessern. Gleichzeitig weisen sie auf noch immer bestehende Probleme auf diesem Gebiet unseres Faches hin.

1. Incidence of Histologically Proven Pelvic and Para-Aortic Lymph Node Metastases and Rate of Upstaging in Patients with Locally Advanced Cervical Cancer: Results of a Prospective Randomized Trial. Tsunoda AT, Marnitz S, Soares Nunes J, Mattos de Cunha Andrade CE, Scapulatempo Neto C, Blohmer JU, Herrmann J, Kerr LM, Martus P, Schneider A, Favero G, Köhler C. Oncology. 2017;92(4):213-220.

In dieser prospektiven und randomisierten Studie (AGO Uterus-11) sollte die etablierte bildgebende Diagnostik mit der invasiven Diagnostik bei fortgeschrittenen Zervixkarzinomen (Stadium FIGO IIB-IVA) verglichen werden. Bei diesen Patientinnen (P.) war vor dem Einschluss in die Studie die Indikationen zur primären simultanen Radio-Chemotherapie (RCT) ohne vorherige Hysterektomie aufgrund geltender Therapiestandards gestellt worden. Patientinnen im Arm A (120) erhielten eine invasive (per laparoscopiam –in 96,7%- oder laparotomiam) Entfernung der para-aortalen und pelvinen Lymphknoten (LK) vor Beginn der RCT, im Arm B (1114) erhielten die P. ein CT und bei suspekten LK eine CT-gestützte Biopsie von suspekten para-aortalen Lymphknoten. In der therapeutischen Konsequenz erhielten die P. mit histologisch nachgewiesenen paraa-ortalen LK-Metastasen (LKM) eine zusätzliche extended-field (para-aortale) Bestrahlung.

Pelvine und para-aortale LKM wurden signifikant häufiger (p<0,001) im Arm A (24 % und 51%) als im Arm B (8%) nachgewiesen. Ein Upstaging (in Statium IVb bei para-aortalen LKM) erfolgte bei 8% im Arm B (alle mit im CT biopsierten LKM) und in 33% im Arm A (p<0,001).

In der Konsequenz muss eine (minimal-invasive) operative Methode eingesetzt werden, um die noch immer ungenauen bildgebenden Verfahren zu verbessern. Wenn die Therapie des Zervixkarzinoms bei der konkreten Patientin vom LK-Status abhängt, z.B. ob eine radikale Operation oder eine primäre Radiochemotherapie durchgeführt werden muss mit oder ohne einer extended field Bestrahlung, ist die invasive Diagnostik der bildgebenden vorzuziehen. LKM wurden zu max. 45% (invasives Staging, Arm A) im Stadium IIB und bis zu 71% (Arm A) im Stadium IIIB festgestellt. Angaben zu Komplikationen fehlen in der Originalarbeit. Ob die aufgrund dieser LKM indizierte extended-field Bestrahlung und das Upstaging die onkologischen Ergebnisse dieser Patientinnen verbessern, lässt sich leider noch nicht sagen. Die Ergebnisse dieser AGO-Uterus 11 Studie dazu stehen aus. Bis dahin gilt die oben genannte "Einzelfall"-Entscheidung.

2. Closure of the cervical os in patients after fertility preserving treatment for early cervical cancer - results of a prospective observational study. Mangler M, Lanowska M, Bartens A, Schindler A, Blohmer JU, Speiser D. J Perinat Med. 2016 Nov 26. pii: /j/jpme.ahead-of-print/jpm-2016-0231/jpm-2016-0231.xml. doi: 10.1515/jpm-2016-0231. [Epub ahead of print]

Bei kleinen invasiven Zervixkarzinomen bis zum Stadium IB1 und Kinderwunsch kann unter Beachtung der Ausschlusskriterien eine Radikale vaginale Trachelektomie (RVT, Entfernung der Cervix uteri mit Parakolpien und der pelvinen LK unter Belassung des Corpus uteri und der Adnexe) durchgeführt werden. Leider ist bei schwangeren Frauen nach dieser Operation die Frühgeburtsrate höher (bis zu 50%) als bei Frauen ohne vorherige Operation. In dieser prospektiven Studie wurde untersucht, ob der frühzeitige Verschluss des Muttermund-Stumpfes (closure of the cervical os, CCO) diese Rate an Frühgeburten reduziert. 15 Schwangere erhielten den CCO (Details zum Verfahren bitte in der Originalpublikation nachlesen) zu Beginn des 2. Trimesters und deren Frühgeburtsrate wurde verglichen mit denen von gematchten 125 Schwangeren nach RVT und ohne CCO. Es wurde außerdem ein Protokoll zur standardisierten Versorgung von Schwangeren nach RVT erstellt, nach dem u.a. die digitale Untersuchungen der Cervix uteri vermieden werden soll und die Frauen zwei Mal pro Woche ihren Scheiden-pH-Wertes messen und bei Veränderungen in die Klinik zur Behandlung kommen.

Bei 12 der 15 Patientinnen in der experimentellen Gruppe wurde der CCO studienkonform durchgeführt. In dieser Gruppe (RVT + CC) kam es in 33% (sehr kleine Zahl im Nenner) zu einer Frühgeburt im Gegensatz zu 46% der 125 Schwangerschaften der Kontrollgruppe nach RVT und ohne CCO. Vor der 28. SSW wurde keine Frau nach RVT und CCO entbunden.

Mit einer indikationsgerechten RVT zusammen mit einem CCO im beginnenden 2. Trimenon können junge Frauen mit einem invasiven Zervixkarzinom schwanger werden und diese Schwangerschaft sicher austragen. Nicht geklärt ist die Notwendigkeit der Entfernung der Parametrien in diesen frühen Tumorstadien. Deshalb soll in der prospektiven und randomisierten SIMRA-Studie die R0-Konisation mit der RVT (in beiden Armen mit pelviner LNE) hinsichtlich ihrer onkologischen Sicherheit verglichen werden.



Prof. Dr. Jens-Uwe Blohmer

Klinikdirektor
Klinik für Gynäkologie mit Brustzentrum
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1
10117 Berlin


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Aktualisierung: 12.05.2017




Artikel des Monats (April 2017)

Perinatal outcomes in a subsequent pregnancy among women who have experienced recurrent miscarriage: a retrospective cohort study.
K. Field and D.J. Murphy
Human Reproduction 30 (5): 1239-1245.




Hintergrund:

Fehlgeburten sind häufig. Bei klinischen Schwangerschaften liegt die Rate an Fehlgeburten etwa bei 20%. Die Wahrscheinlichkeit für eine Fehlgeburt ist altersabhängig. Der Hintergrund liegt meist in einer Aneuploidie (ungleiche Verteilung der Chromosomen) der Eizellen.

Rezidivierende Fehlgeburten sind selten. Es betrifft nur 1-3% aller Paare, die schwanger werden möchten.

Risikofaktoren sind das Alter, anormale elterliche Zytogenetik, endokrine Störungen (Hypothyreose), uterine Pathologie (Septen), das Antiphospholipid-Syndrom und Thrombophilien (wenngleich sich letztere nicht gut therapieren lassen).

Fragestellung:

Wie gestaltet sich der spätere Schwangerschaftsverlauf von Frauen, die drei oder mehr Fehlgeburten hatten. Wie ist deren Geburtsverlauf?

Methode:

In einer retrospektiven Kohortenstudie wurden 30.053 Frauen untersucht: Nur Einlingsschwangerschaften im Untersuchungszeitraum Januar 2008 bis Juli 2011. Untersuchungsort war eine geburtshilfliche Klinik in Irland mit 8500-9000 Geburten jährlich (!!).

Die Diagnosestellung für wiederholte Fehlgeburten war relativ eng (drei oder mehr Fehlgeburten). Dabei wurden 2030 Frauen mit wiederholten Fehlgeburten (Achtung: Große Fallzahl!) mit 28.023 Frauen verglichen, die keine wiederholten Fehlgeburten hatten.

Studienergebnisse:

Frauen mit wiederholten Fehlgeburten waren deutlich häufiger übergewichtig, hatten mehr Kinderwunschbehandlungen (Assisted conception: Ovulationsinduktion intrauterine Insemination, IVF/ICSI) und einen frühen perinatalen Kindstod.

Frauen mit wiederholten Fehlgeburten hatten eine erhöhte Inzidenz für Frühgeburt (< 37 Schwangerschaftswochen) in 8,1% gegen 5,5% des Normalkollektivs (adjOR 1,54, 95% CI 1,21-1,84).

Zugleich deutlich höheres Risiko für sehr frühe Frühgeburt (< 32 Schwangerschaftswochen) von 2,2% gegen 1,2% des Normalkollektivs (adjOR 1,80, 95% CI 1,28-2,53).

Der perinatale Kindstod war außerdem häufiger: 1,2 gegen 0,5 des Normalkollektivs (adjOR 2,66, 95% CI 1,70-4,14).

Die Resultate für die gefundenen Auffälligkeiten waren unabhängig von der Frage, ob es sich um primäre oder sekundäre wiederholte Fehlgeburten handelt.

Schlussfolgerung für die Praxis:

In der klinischen Schwangerschaftsbetreuung überwiegt zunächst die Freude über eine eingetretene Schwangerschaft nach wiederholten Fehlgeburten für alle Beteiligten (Frau, Paar und Frauenarzt). Wenn 12 Schwangerschaftswochen erreicht wurden, sind die Gefahren für späte Fehlgeburten eher gering. Frühgeburten sind aber ein wesentliches Problem.

Es scheinen Faktoren, die entweder durch das Verhalten bedingt sind (Übergewichtigkeit) oder möglicherweise genetische Faktoren (die wir bisher noch nicht kennen), eine Bedeutung zu haben.

Die betreuenden Frauenärztinnen und Frauenärzte sollten wissen, dass die Risiken für sehr frühe Frühgeburt und Frühgeburtlichkeit erhöht sind.

Möglicherweise ist der Entschluss zum Kaiserschnitt auch iatrogen bedingt, um möglichst eine "sichere" Entbindung zu gewährleisten.



Prof. Dr. Heribert Kentenich

Fertility Center Berlin
Spandauer Damm 130, Haus 14
14050 Berlin


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Aktualisierung: 11.04.2017




Artikel des Monats (März 2017)

Chaoui R, Orosz G, Heling KS, Sarut Lopez A, Nicolaides KH. Maxillary gap at 11-13 weeks' gestation: marker of cleft lip and palate. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 665- 669



Hintergrund

Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (LKGS) gehören mit einer Inzidenz von 1:500 bis 1:1000 zu den häufigsten Fehlbildungen des Menschen. LKGS können isoliert auftreten, aber auch Teil von zahlreichen chromosomalen und genetischen Erkrankungen sein. Aus diesem Grunde wird im vorgeburtlichen Ultraschall gezielt nach ihnen gesucht. Im Rahmen des Erst-Trimester-Screening (ETS) mit der Nackentransparenz (NT) -Messung werden bis dato die LKGS kaum entdeckt. In einer großen Studie von Feten ohne Chromosomenstörungen wurde nur 1 von 20 LKGS im ETS entdeckt (Syngelaki et al. 2011). Der Vorschlag, gezielt das Gesicht in einer Frontalansicht einzusehen, um im retronasalen Dreieck eine LKGS auszuschliessen (Sepulveda et al. ), wird von vielen Untersuchern oft als zusätzlicher Aufwand angesehen und nur sporadisch angewandt.

Studie

In der o.g. vorgelegten Studie haben Chaoui et al. (2015) beobachtet, dass die Standardebene, die für die NT-Messung verwendet wird, auch für die Diagnose einer LKGS verwendet werden kann. In der midsagittalen Ebene des Profils wurde bisher vorwiegend auf Nasenbein und Nackengegend geachtet. Aber in dieser Ebene wird auch der Oberkiefer in einer sagittalen Einstellung abgebildet. Liegt eine (große) LKGS vor, so kann in dieser Einstellung eine Lücke im Bereich des Kiefers gefunden werden, ggf. mit Protrusion des vorderen Anteils. Diese wurde "maxillary gap" (Maxilla-Lücke) bezeichnet.



Diese Beobachtung erfordert im Screening keinen zusätzlichen Aufwand, da das Bild ohnehin immer eingestellt wird. In einer Studie an 2 pränatalen Zentren in Berlin und London wurden 96 Fälle mit einer LKGS retrospektiv untersucht, die auch ein ETS im Vorfeld bekamen. Obwohl bereits 24% der LKGS Fälle prospektiv entdeckt worden waren, fanden die Autoren, dass die retrospektive Analyse der Bilder des midsagittalen Gesichtsprofils eine "maxillary gap" in 96% der LKGS mit assoziierten Anomalien und 65% der isolierten LKGS zeigte. Diese einfache Beobachtung könnte in ETS integriert werden, um die Entdeckungsrate des LKGS zu erhöhen. Die Autoren weisen auch darauf hin, dass bei normalen Feten die Verknöcherung des Oberkiefers nicht immer mit 12 SSW abgeschlossen ist und gelegentlich im vorderen Drittel des Kiefers eine kleine "Lücke" in 7% der Fälle gefunden wird, die aber immer kleiner als 1,5mm war.

Fazit

Diese Beobachtung ist von großer Bedeutung, denn ohne zusätzlicher Aufwand kann bei der Einstellung des Profils für die NT- und Nasenbein-Messung im ETS, auch der Kiefer nach einer "maxillary gap" untersucht werden. Wird eine Lücke vermutet, so kann der Befund in einer Frontalansicht bestätigt oder widerlegt werden. Somit lässt sich die Entdeckungsrate bis auf über 65% steigern, denn man muss auch bedenken, dass sich kleine LKGS auch früh in der Schwangerschaft der Diagnostik enziehen werden.



Prof. Dr. med. Rabih Chaoui

Praxis für Pränataldiagnostik
Friedrichstraße


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Aktualisierung: 09.03.2017



  • Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T, Allan L, Nicolaides KH. Challenges in the diagnosis of fetal nonchromosomal abnormalities at 11-13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31: 90-102

  • Sepulveda W, Wong AE, Martinez-Ten P, Perez-Pedregosa J. Retronasal triangle: a sonographic landmark for the screening of cleft palate in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 7-13

Artikel des Monats (Februar 2017)

BREASTFEEDING MEDICINE Volume 12, Number 1, 2017:
Effect of Exclusive Breastfeeding Among Overweight and Obese Mothers on Infant Weight-for-Length
Percentile at 1 Year
Hui Yeung, M. Leffand Kyung, E. Rhee




Übergewichtige Kinder zeigen diverse gesundheitliche Risiken auf. So ist eine Zunahme der kindlichen Erkrankungen aus dem metabolischen Formenkreis zu beobachten. Diverse Studien zeigen einen deutlich positiven Effekt des Stillens und der Muttermilchernährung auf die Vermeidung von Übergewichtigen Kindern auf (Harder, Bergmann, Kallischnigg, & Plagemann, 2005; Owen, Martin, Whincup, Smith, & Cook, 2005; Rodekamp et al., 2005). Das Übergewicht der Mutter ist hierbei ein zusätzlicher Faktor für Übergewichtigkeit des Kindes im Kindergartenalter (Buyken et al., 2008).

Der Frage, die auch häufig von den Müttern gestellt wird, ob sich die Übergewichtigkeit der Mütter auf diesen günstigen Effekt der Muttermilchernährung auswirkt oder gegebenenfalls sogar negative Effekte zu erwarten sind, ist nunmehr in einer longitudinalen prospektiven Studie in Kalifornien untersucht worden.
An der California University wurde in Zusammenarbeit mit der US Food and Drug Administration und dem Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zwischen 2005 und 2007 über 1800 Mütter - Kind Paare bis zu einem Jahr post partum regelmäßig nachverfolgt. Einbezogen wurden in die Studie über 900 Mütter.
Neben den üblichen sozialen und gesundheitlichen Parametern, erfolgte die Einteilung der Mütter nach ihrem praepartalen BMI in drei Gruppen: Normal weight (BMI 18.5-24.9) n:437, Overweight (BMI 25-29.9)n: 256, Obese (BMI >30) n:222. In monatlichen Nachuntersuchungen und Befragungen, wurden unter anderem die Kinderernährung sowie die Längen- und Gewichtsentwicklung der Kinder erhoben.

Es zeigte sich, dass die Mütter der normalen BMI Gruppe signifikant häufiger ihre Kinder über 4 Monate ausschließlich stillten. Ein Effekt der schon in anderen Studien gezeigt werden konnte und aufzeigt, dass die Übergewichtigkeit der Mütter einen Einfluss auf den Stillbeginn und die Stilldauer hat (Donath & Amir, 2000). Diskutiert werden hierbei Effekte, die mit der Insulinresistenz und der Prolaktinausschüttung vermutet werden.

In allen drei Gruppen zeigte sich die signifikante Auswirkung des ausschließlichen Stillens über vier Monate auf die Längen-Gewichtsentwicklung der Kinder nach einem Jahr. Hoch signifikant war diese bei Kindern normgewichtiger und fettleibiger (obese) Mütter mit p < 0.01. Bei den übergewichtigen Müttern zeigte sich der Effekt zwar noch signifikant, aber etwas mit p = 0.08 moderater.

Die Schlussfolgerung der Autoren ist, dass Mütter generell motiviert werden sollten, ihre Kinder mindestens über vier Monate ausschließlich zu stillen. Ein besonderes Augenmerk sollte hierbei auf die geringeren Stillraten der Mütter mit einem höheren BMI gelegt werden.

Hier können meines Erachtens wir Frauenärztinnen und Frauenärzte einen wichtigen Beitrag leisten, da in der Schwangerschaft gesundheitliche Aspekte leichter an die Paare zu vermitteln sind und somit unter anderem eine Motivation zum Stillen erzeugt werden kann. Auch in den Kontakten nach der Geburt sollte das Thema der positiven Aspekte des Stillens berücksichtigt werden und Stillprobleme nicht leichtfertig mit der Alternative des Abstillens beantwortet werden.

Den Kliniken stehen in der Verantwortung den Stillbeginn zu erleichtern, wobei sich der frühzeitige lange Hautkontakt und das Rooming-In als wesentliche Faktoren herausgestellt haben. Besonders unterstützt werden sollten Mütter, die rauchen, Mütter, die eine Sektio erfahren haben und, wie erneut diese Studie nachweist, Mütter mit Übergewichtigkeit.



Prof. Dr. Michael Abou-Dakn

St. Joseph Krankenhaus Berlin Tempelhof
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Michael.abou-dakn@sjk.de


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Aktualisierung: 09.03.2017





Literatur
  • Buyken, A. E., Karaolis-Danckert, N., Remer, T., Bolzenius, K., Landsberg, B., & Kroke, A. (2008). Effects of breastfeeding on trajectories of body fat and BMI throughout childhood. Obesity (Silver Spring), 16(2), 389-395. doi:10.1038/oby.2007.57
  • Donath, S. M., & Amir, L. H. (2000). Does maternal obesity adversely affect breastfeeding initiation and duration? Breastfeed Rev, 8(3), 29-33.
  • Harder, T., Bergmann, R., Kallischnigg, G., & Plagemann, A. (2005). Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol, 162(5), 397-403. doi:10.1093/aje/kwi222
  • Owen, C. G., Martin, R. M., Whincup, P. H., Smith, G. D., & Cook, D. G. (2005). Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics, 115(5), 1367-1377. doi:10.1542/peds.2004-1176
  • Rodekamp, E., Harder, T., Kohlhoff, R., Franke, K., Dudenhausen, J. W., & Plagemann, A. (2005). Long-term impact of breast-feeding on body weight and glucose tolerance in children of diabetic mothers: role of the late neonatal period and early infancy. Diabetes Care, 28(6), 1457-1462.

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Letzte Änderung: 18.09.2017


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